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Denegaciones de seguro de vida: Tergiversación fraudulenta

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Las compañías de seguros de vida venden sus productos prometiendo una sensación de comodidad y seguridad financiera. Lamentablemente, la mayoría de las personas no se dan cuenta de que las compañías de seguros pueden e intentarán denegar una reclamación de seguro de vida después de que la persona cubierta muera, alegando que la persona cubierta cometió un fraude en la solicitud. No hay nada más devastador que tener a su ser querido acusado de fraude en su solicitud de seguro de vida, después de que se haya ido y cuando usted contaba con los beneficios de la póliza de seguro de vida. Si esto le sucede a usted, tenga en cuenta que tiene derechos y defensas a estas acusaciones.

En Pennsylvania, las compañías de seguros de vida generalmente no pueden impugnar una reclamación de seguro de vida si la póliza ha estado en vigor durante dos (2) años antes de la muerte del difunto y las primas han sido pagadas. Sin embargo, si su ser querido muere durante este “período de impugnación” de dos (2) años, la compañía de seguros puede, y a veces lo hace, impugnar la validez de la póliza.

Después de que su ser querido muera, y usted presente su reclamación al seguro de vida, la compañía de seguros de vida llevará a cabo una investigación del historial médico del difunto y las circunstancias de la muerte. Durante la investigación, la compañía de seguros de vida buscará descubrir las posibles razones para negar la reclamación. Le pedirán acceso a los registros médicos de su ser querido. Incluso pueden solicitar una declaración grabada, en la que le harán preguntas, bajo juramento, sobre la historia médica de su ser querido, el tratamiento y las circunstancias de su muerte. El propósito de esta investigación, entre otras cosas, es descubrir si hubo una “tergiversación material” hecha cuando su ser querido presentó la solicitud de seguro.

Según la ley de Pennsylvania, una póliza de seguro de vida es nula ab initio cuando las declaraciones del solicitante del seguro de vida son: 1) falsas; 2) hechas de manera fraudulenta o de mala fe; y 3) materiales al riesgo asumido. Matinchek c. John Alden Life Ins. Co., 93 F.3d 96, 102 (3d Cir.1996). Esto significa que si el solicitante de un seguro de vida hace una declaración deliberadamente falsa en una solicitud de seguro de vida (es decir, su condición de fumador, diabético o escalador), la compañía de seguros puede evitar el pago de la póliza a la familia del solicitante después de su fallecimiento.

Lamentablemente, si un solicitante de un seguro de vida proporciona información errónea en una solicitud, se puede presumir que sus acciones son fraudulentas. Es decir, en los casos en que se trata de declaraciones a una aseguradora, “se presume que el fraude … se debe al conocimiento de la falsedad”. Coolspring Stone Supply, Inc. contra American States Life Ins. Co., 10 F.3d 144, 148 (3d Cir.1993).

El abogado Francis O’Neill, Jr. ha manejado con éxito casos en los que una compañía de seguros de vida intenta evitar el pago de una póliza de seguro de vida. Hay defensas contra la compañía de seguros cuando alegan que su ser querido cometió un fraude en la solicitud de seguro.

Primero, su ser querido puede haber malinterpretado una pregunta de su solicitud de seguro de vida, y haber dado una respuesta ambigua o confusa. Sin embargo, eso no significa que estuvieran intentando engañar a la compañía de seguros. La compañía de seguros debe saber que a veces se producen confusiones durante el proceso de solicitud. Por regla general, las aseguradoras tienen el deber de investigar las posibles ambigüedades en las solicitudes de seguro. Véase, por ejemplo, Bujak c. Old Line

Life Ins. Co., 1998 U.S. Dist. LEXIS 16831 (E.D.Pa. 14 de abril de 1998), en *4-5 (observando que, según la ley de Pennsylvania, cuando un asegurador emite una póliza basada en una respuesta ambigua, sin respuesta o incompleta, el asegurador renuncia al derecho de hacer valer la falsedad o materialidad de la pregunta y la respuesta).

El abogado O’Neill se ocupó recientemente de un caso en el que un hombre casado y con hijos solicitó un seguro de vida, pero no reveló en su solicitud que se había hecho un análisis de sangre en los seis (6) meses anteriores. El análisis de sangre reveló hechos que pueden haber sido importantes para evaluar el riesgo de muerte prematura del hombre. De hecho, el hombre murió durante el período de impugnación de dos (2) años. Como el hombre era el sostén de la familia, su esposa e hijos contaban con la póliza de varios millones de dólares.

Desafortunadamente, la compañía de seguros de vida realizó una investigación después de la reclamación y descubrió el análisis de sangre del que no tenían conocimiento previamente. La compañía negó entonces la reclamación de la esposa, alegando que si hubieran tenido conocimiento del análisis de sangre, habrían obtenido una copia y no habrían emitido la póliza.

Este fue un caso difícil, porque el hombre ciertamente habría sabido del análisis de sangre cuando no lo reveló en su solicitud. Sin embargo, según la ley, la compañía de seguros todavía tenía que demostrar que el hecho tergiversado era “material”. En otras palabras, ¿importaba que la compañía no supiera sobre el análisis de sangre en particular, cuando se comparaba con todas las otras cosas que sí sabían sobre el solicitante.

La jurisprudencia de Pennsylvania ha establecido que “un hecho tergiversado se considera material si el asegurador se hubiera negado a asegurar el riesgo o hubiera exigido una prima más alta si se hubiera revelado el hecho”. Wilson v. Metropolitan Ins. and Annuity Co., 1995 WL 11983, en *3 (E.D.Pa. 4 de enero de 1995).

En esencia, el abogado O’Neill tuvo que establecer que el hecho de no revelar la existencia del análisis de sangre no afectó la decisión de la compañía de seguros de emitir la póliza de seguro de vida. Para ello, se realizó un análisis exhaustivo de las directrices internas de suscripción de la compañía. Posteriormente, se completaron las deposiciones de los principales suscriptores de la póliza en particular en la sede de la compañía, incluido el ejecutivo a cargo de la suscripción. Durante el caso, el Sr. O’Neill pudo desarrollar pruebas de que la compañía podría haber emitido la póliza incluso si hubiera sabido de la prueba de sangre, y puede que ni siquiera hubiera cobrado al hombre ninguna prima adicional. El caso se resolvió finalmente sin un juicio.

Si se le niega una reclamación de seguro de vida, es importante recordar que hay defensas para la decisión de la compañía de seguros de vida. No dude en llamar al abogado Francis O’Neill, especialista en denegación de reclamaciones de seguros de vida de Philadelphia, si tiene alguna pregunta al respecto.

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